Wilt u een trippelstoel aanvragen om u binnenshuis te kunnen verplaatsen? Pom Revalidatietechniek is de gecontracteerde leverancier voor trippelstoelen bij de Nationale Nederlanden.

De geleverde trippelstoel zal in bruikleen worden verstrekt. Vul onderstaand formulier in en wij zullen binnen 3 werkdagen contact met u opnemen om een afspraak met u te maken. Een van onze adviseurs zal bij u thuis komen om de trippelstoel voor u aan te meten, af te stellen en uiteindelijk ook af te leveren. Indien er bijzonderheden zijn ten aanzien van de trippelstoel dan kunt u dat bij opmerkingen aangeven. Zo kunnen wij alvast een geschikte trippelstoel en eventueel ook accessoires voor u selecteren.

Aanvraag trippelstoel via Nationale Nederlanden Zorg

Via dit formulier kunnen mensen die een Zorg voordelig polis hebben bij de Nationale Nederlanden een trippelstoel aanvragen bij Pom Revalidatietechniek.

Naam *

Voornaam

Achternaam

Adres *

Adres regel 1

Stad

Staat / Provincie / Regio

Postcode

Layout

E-mail *

Verzekeringsnummer Nationale Nederlanden

Heeft u een verwijzing of voorschrift van de arts met medische indicatie voor het hulpmiddel?

• Ja
• Nee

Telefoonnummer *

Eventuele opmerkingen

Bevestiging *

• Ik heb mijn gegevens gecontroleerd en geef toestemming aan Pom Revalidatietechniek om contact met mij op te nemen

Aanvragen